Las bases para el uso controlado de sustancias

Introducción

Norman Zinberg nació en 1922 en Harrisburg, Pensilvania, Estados Unidos, y falleció en 1987, poco después de haber completado su obra. Fue un psiquiatra y profesor influyente en el campo de la psiquiatría y el estudio de las sustancias psicoactivas, especialmente reconocido por su trabajo pionero en la atención a personas que las utilizan.

Se graduó en medicina y se especializó posteriormente en psiquiatría. Ejerció como profesor en la Harvard Medical School y trabajó en el Cambridge Hospital, donde llevó a cabo gran parte de su investigación. Su carrera se destacó por profundizar en el estudio de las conductas humanas asociadas a las drogas, especialmente en contextos sociales y culturales variados.

Sustancia, persona y contexto

Zinberg supervisó el consumo de heroína entre los soldados estadounidenses durante la Guerra Fría en Vietnam, observando que algunos recurrían al uso compulsivo como medio de escape a un entorno extremadamente hostil y alejado de sus hogares. Contrario a la percepción generalizada, Zinberg identificó que existían personas que tenían habilidades para regular su consumo de heroína, incluso cuando esta era administrada por vía inyectada (VI) (Zinberg, 1972).

A partir de estos descubrimientos, Zinberg decidió explorar más a fondo qué factores determinantes influían en los patrones de consumo. Para ello, llevó a cabo un estudio comparativo que incluyó dos grupos distintos de personas que utilizaban opiáceos, psicodélicos y cannabis: uno compuesto por 61 personas que mantenían un uso controlado y otro por 30 personas con un uso compulsivo. Utilizando una serie de entrevistas detalladas con las personas usuarias, así como con sus amistades y familiares cercanas, Zinberg profundizó en las siguientes siete áreas clave:

1. Información sociodemográfica.
2. Antecedentes familiares de comportamiento y salud mental.
3. Historial de uso de otras sustancias.
4. Circunstancias sociales actuales y su impacto en el consumo.
5. Situaciones y actitudes personales relacionadas con el uso de la sustancia.
6. Evaluación del estado psicológico de la persona, realizada por el entrevistador.
7. Opiniones y percepciones sobre las drogas y políticas relacionadas.

Los factores más determinantes

El estudio liderado por Zinberg se centró en discernir los patrones de consumo y las consecuencias asociadas entre dos perfiles distintos. A través de este análisis, Zinberg destacó los factores clave que influyen en cómo las personas gestionan el uso de sustancias. Entre los hallazgos más relevantes, se destacaron los siguientes puntos:

• Frecuencia de consumo en un día: en ambos grupos se identificaron personas con usos diarios. Sin embargo, una diferencia notable fue la frecuencia más alta de consumo en un solo día entre las personas usuarias con patrones compulsivos.
• Consumo compulsivo de otras sustancias: un porcentaje significativamente mayor de personas con uso compulsivo reportó complicaciones debido al consumo de otras sustancias.
• Primera vez en tratamiento: aquellas con un patrón de uso compulsivo tendían a haber ingresado a tratamiento anteriormente.
• Reincidencia en tratamiento: correlación clara entre el número de veces que se había ingresado a tratamiento y el consumo compulsivo.
• Mantenimiento del patrón de consumo pese a consecuencias negativas: aquellas personas con usos compulsivos experimentaban una mayor frecuencia de efectos adversos. En contraste, las personas que desarrollaban estrategias para evitar consecuencias negativas tendían a controlar el uso.
• Capacidad para poseer la sustancia sin consumir: las personas con un uso controlado mostraban una mayor habilidad para detener el consumo; podían poseer la sustancia sin necesidad de consumirla y establecían límites en su uso.

• Trabajo de jornada completa: se observaron diferencias significativas en términos de empleo; las personas usuarias con un patrón de consumo controlado generalmente mantenían empleos a tiempo completo.

Más allá de los factores mencionados, Zinberg también subrayó una tendencia relacionada con el ámbito laboral. Observó que la jornada laboral a tiempo parcial y una mayor satisfacción laboral se presentaban con más frecuencia entre las personas con un uso controlado de sustancias.

El valor p es un concepto estadístico utilizado para determinar si los resultados de un estudio son estadísticamente significativos. Si el valor p es menor que el nivel de significancia, comúnmente 0.05, entonces se considera que los resultados del estudio son estadísticamente significativos. Cuanto más se aproxime este valor al 0, más robusta es la evidencia. Si el valor p es igual o mayor que el nivel de significancia, entonces no se considera que los resultados proporcionen suficiente evidencia.

Drug

Un aspecto provocador, como relevante, fue que Zinberg también indagó sobre la objetividad de los criterios que justificaban la Guerra contra las Drogas, en pleno auge durante su época. Para ello, se enfocó en los factores de la sustancia, tales como:

Factores relacionados con la disponibilidad en el mercado

• Disponibilidad en el mercado: disponibilidad de la sustancia en el mercado. 
• Número de fuentes de adquisición: número de personas conocidas que eran proveedoras de la sustancia.
• Distribución: si la persona se dedicaba a la distribución de la sustancia. 
• Nº total de sustancias utilizadas: la cantidad de tipologías de sustancias utilizadas al menos una vez en la vida de la persona. 
• Historia de reducción significativa del uso por indisponibilidad: disminución del uso debido a la reducción de la disponibilidad  en el entorno de la persona.
• Historia de aumento significativo en el uso por mayor disponibilidad: incremento del uso debido a una facilidad de acceso.  

Los resultados del análisis estadístico, con un valor p superior a 0’05, indicaron que no existen diferencias significativas entre los factores asociados a un tipo de sustancia. Para Zinberg, estos hallazgos fueron de especial importancia, ya que se utilizan para la formulación de políticas públicas.

Además, en relación con la vía de administración inyectada, Zinberg confirmó observaciones anteriores de su trabajo durante la Guerra Fría. Si bien la vía de administración puede influir en el desarrollo de problemas relacionados con el consumo, no constituye un factor determinante por sí sola.

Factores relacionados con el uso de drogas “duras” o “blandas”

En su estudio, Zinberg también exploró los factores relacionados con el uso de drogas clasificadas como «duras» o «blandas». Analizó el uso actual y los antecedentes del uso de ambas categorías entre quienes participaron. La hipótesis inicial planteaba que las personas con un patrón de uso controlado de opiáceos tendían a consumir los que socialmente eran considerados como «más suaves», tales como Percodan o codeína, mientras que aquellas con un patrón de uso compulsivo mostraban una mayor inclinación hacia los más “potentes” y con mayores riesgos como la heroína, morfina o Dilaudid.

Sin embargo, los datos obtenidos contradecían esta suposición inicial. Los resultados indicaban que no existían diferencias significativas en el tipo de sustancia utilizada entre los grupos de uso controlado y uso compulsivo. Esto sugiere que la distinción entre drogas «duras» y «blandas» no es determinante en los patrones de consumo como se pensaba anteriormente.

Factores durante el inicio del uso

Los datos recopilados sobre las circunstancias del primer uso tampoco revelaron diferencias significativas entre los grupos estudiados. Las variables examinadas incluyeron:

• Si el primer uso de opiáceos ocurrió en soledad o en compañía.
• Reacción positiva versus negativa o equívoca en el primer uso.
• Edad en el primer uso.
• Edad durante la primera compra.
• Nº de intentos antes de lograr un «colocón».
• Nº de otras drogas usadas antes o concurrentemente.

Los resultados no demostraron diferencias significativas entre los grupos en términos de las circunstancias iniciales del uso.

Set

Variables en el motivo de uso

En cuanto a los motivos del uso de sustancias, Zinberg identificó una distinción significativa entre motivos con un trasfondo positivo y negativo. Los motivos positivos incluían el uso de sustancias para mejorar experiencias ya disfrutadas o para diversión, mientras que los motivos negativos se relacionaban con la "automedicación" para aliviar, evadir o manejar el malestar psicológico y emocional.

Los resultados indicaron que la proporción de respuestas asignadas a motivos con carácter negativo por personas con uso controlado era notablemente menor en comparación con los motivos positivos. En contraste, hubo diferencias significativas en cuanto al tipo de motivo principal. Sorprendentemente, era más frecuente que las personas con uso compulsivo (72%) identificaran un "motivo primario no saludable" como su razón principal para consumir. Por otro lado, las personas con uso controlado reportaban con mayor frecuencia (78%) un "motivo primario saludable" para su consumo.

Rasgos de personalidad

Aunque no es posible afirmar de la existencia de una personalidad predispuesta a la compulsividad en el consumo, ya que implicaría negar los factores contextuales, sí que existen rasgos con una mayor tendencia a ello. Para su investigación, Zinberg utilizó una escala de 5 constructos dicotómicos, cada uno de ellos se constituyó por dos opuestos, uno potencialmente desadaptativo y otro adaptativo. Se obtuvieron resultados significativos en tres constructos, en los que las personas con uso compulsivo mostraban tener rasgos más pasivos, distantes y distorsionaban la realidad:

• Activa - pasividad: tendencia de la actitud de la persona hacia los sucesos de la vida, en otras palabras, sobre si toman la iniciativa en su vida o permiten que les sucedan acontecimientos.
• Conciencia de las emociones - distancia emocional: habilidad para reconocer y aceptar las propias emociones o la falta de habilidad, es decir, desapegarse de ellas.
• Aceptación - distorsión de la realidad: analiza si las personas tienen una percepción ajustada de la realidad o si tienden a distorsionarla, evitando enfrentar la realidad tal como es.

Vida temprana

Se identificaron dos variables relevantes, relacionadas con la calidad durante la vida temprana:

• Vínculo materno: las personas con uso controlado informaron haber mantenido una relación significativamente más estrecha con sus madres durante su crianza en comparación con el perfil de uso compulsivo.

• Cohesión familiar: las personas con uso controlado también percibieron que su entorno familiar era más cohesivo durante su educación que las personas usuarias con uso compulsivo.

Aunque estas diferencias no alcanzaron significancia estadística, lo que podría deberse a limitaciones en el tamaño de la muestra o a variabilidad en las respuestas, las entrevistas condujeron a la sugerencia de que las personas con un perfil compulsivo podrían estar distorsionando sus recuerdos de las relaciones familiares pasadas.

Aunque estas variables sobre la vida temprana no muestran una diferencia estadísticamente significativa, Zinberg destaca que, pese a no obtener resultados estadísticamente significativos, las entrevistas sugieren que las personas con perfil compulsivo pueden estar distorsionando las relaciones familiares pasadas. No obstante, durante el estudio, las personas entrevistadoras sí percibieron subjetivamente estas diferencias de forma clara en ambos perfiles.

Setting

Autopercepción social

Los datos obtenidos de los factores relacionados con el contexto indicaron diferencias significativas en la autopercepción social:

• Persona solitaria: ninguna participante del grupo con uso controlado se describió a sí misma como una persona solitaria. 
• Diversidad y amplitud del círculo social: las personas con uso controlado reportaron tener un tejido social más amplio y diverso. 

Influencia del grupo de pares

De las diferentes variables observadas,  las personas con uso controlado puntuaban de forma estadísticamente significativa en los siguientes factores:

• Nº amistades: establecían tejidos sociales más extensos.
• Nº de personas conocidas con uso controlado: su red se configuraba mayoritariamente por personas de su mismo perfil de uso. 
• Nº de personas conocidas con uso compulsivo: representaban una minoría en su tejido social.
• Frecuencia del uso en compañía de personas con uso controlado: mayor tendencia a consumir con pares con el mismo estilo de uso.
• Frecuencia del uso en compañía de personas con uso compulsivo: menor tendencia a consumir con pares con uso compulsivo. 
• Vínculo de confianza con las personas acompañantes: con excepción de un caso que seleccionaba de forma indiscriminada, todas las personas con uso controlado seleccionaban acompañantes que previamente ya conocían. 

También se identificó una tendencia respecto a:

• Nº de personas usuarias de otras sustancias: las personas usuarias con uso controlado tienen mayor tendencia a rodearse de personas que utilizan otros tipos de sustancias diferentes.
• Vínculo afectivo con uso compulsivo: ninguna persona con uso controlado mantenía relaciones íntimas con personas con uso compulsivo.

Por último, la única variable en la que no se detectó ninguna diferencia en ambos grupos fue en el número de personas no usuarias de sustancias.

Estrategias de reducción de riesgos

Estas acciones, destinadas a reducir el riesgo en el uso de sustancias, eran denominadas por Zinberg como “normas autoimpuestas”. Se utilizaba este término debido a que el estigma asociado al consumo imposibilitaba que se establecieran normas culturalmente aceptadas, por ese motivo, parte de las normas utilizadas por las personas usuarias eran idiosincráticas.  Los datos obtenidos identificaron diferencias significativas en las siguientes estrategias:

• Planificación del uso: las personas con un patrón de uso controlado tendían a planificar su consumo de antemano. Esta previsión no se observaba entre las personas con uso compulsivo, quienes carecían de una estructura organizada para su consumo.
• Calidad en la adquisición de las sustancias: las personas con uso controlado seguían directrices y prácticas informales al adquirir drogas, mitigando así los riesgos relacionados con el mercado no regulado, como en la calidad y las posibles repercusiones legales.
• Límite en el gasto económico: las personas con uso controlado asignaban una cantidad específica de recursos económicos para su consumo. 

Aunque el resto de estrategias no mostraron diferencias estadísticamente significativas de manera individual, sí lo hicieron en su conjunto. Las personas con uso controlado empleaban un número mayor de estrategias de reducción de riesgos en comparación con el grupo con uso compulsivo.

En relación con el efecto del miedo a los riesgos asociados al uso de sustancias, el estudio encontró que no había diferencias significativas en los siguientes aspectos:

• Conocimiento de personas que han muerto por sobredosis.
• Conocimiento de personas que han experimentado reacciones adversas.
• Conocimiento de personas que enfrentan problemas legales relacionados con el uso.
• Interrupciones significativas del uso debido a problemas de salud.
• Interrupciones significativas del uso por miedo a desarrollar un Trastorno de Uso de Sustancias.

Conclusiones

Los hallazgos de Zinberg, aunque realizados hace más de cuatro décadas, desafían percepciones comunes sobre el consumo de drogas y subrayan la necesidad de reformar las políticas, poniendo mayor énfasis en el contexto social y en la adopción de estrategias de reducción de riesgos como medidas preventivas. Su investigación ya destacaba la importancia de un enfoque más comprensivo e integral que no solo se centre en la sustancia en sí, sino también en la persona y el contexto en que se consume.

Zinberg criticaba las estrategias educativas sobre drogas de su tiempo, argumentando que carecían de eficacia al no reflejar la realidad del consumo ni abordar de manera objetiva las experiencias de las personas usuarias. Según Zinberg, estos mensajes educativos eran ineficaces porque no se ajustaban a la realidad vivida por las personas. Enfatizaba la importancia de que una educación sobre drogas no solo enfatizara los riesgos y peligros, sino que también reconociera y validara las razones que llevan a las personas a consumir sustancias.

Después de cuarenta años, el trabajo de Zinberg sigue siendo una influencia relevante para las estrategias preventivas más modernas y comprensivas, como la reducción de riesgos, proveyendo un marco para entender cómo las dimensiones de la sustancia, persona y contexto contribuyen a determinar la gestión del uso de sustancias. Su abordaje podría ser de especial interés en fenómenos emergentes actuales, como el chemsex, debido a que las investigaciones que se realizan sobre él no consideran esta diferenciación de perfiles y su caracterización, dificultando una identificación de aquellos factores clave en esta población y contexto de uso.

Bibliografía

Zinberg, N. E. (1972). Heroin use in Vietnam and the united States. A contrast and a critique. Archives of General Psychiatry, 26(5), 486-488. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1972.01750230096019

Zinberg, N. E. (1984). Drug, set, and setting: The basis for controlled intoxicant use. Yale University Press. https://southwestrecoveryalliance.org/wp-content/uploads/2020/02/Drug-Set-and-Setting-Zinberg-N-1.pdf